Latinoamérica frente al encarecimiento de los fármacos

La sem­ana pasa­da MSM par­ticipó en el 5° Encuen­tro Lati­noamer­i­cano sobre Dere­cho a la Salud y Sis­temas de Salud, que se real­izó este año en Ciu­dad de Méx­i­co y que orga­ni­za el Ban­co Mundi­al en con­jun­to con rep­re­sen­tantes de los poderes ejec­u­ti­vo y judi­cial de los país­es par­tic­i­pantes. Estos encuen­tros surgieron como una ini­cia­ti­va para dis­cu­tir y desar­rol­lar prop­ues­tas en torno a la judi­cial­ización de la med­i­c­i­na en lo que respec­ta al finan­ciamien­to de tratamien­tos cos­tosos. Si bien en Chile este fenó­meno no se ha dado con tan­ta fuerza como en otros país­es –como Colom­bia, con más de cien mil recur­sos judi­ciales de este tipo en 2014 (pág. 86)– la situación podría cam­biar rad­i­cal­mente una vez que entre en acción la Ley Ricarte Soto.

Esta ley establece un mon­to lim­i­ta­do de recur­sos para el finan­ciamien­to de ter­apias de alto cos­to, favore­cien­do entre otras cosas el acce­so a medica­men­tos caros para per­sonas con enfer­medades sin cober­tu­ra Auge. La lóg­i­ca de base es la de igual­dad de acce­so a la salud, y no ya la pri­or­ización basa­da en cos­to-efec­tivi­dad como es el caso del Auge. Sin embar­go, al con­sid­er­ar que los recur­sos asig­na­dos serán lim­i­ta­dos (no podría ser de otra for­ma), de todos mod­os se deberán aplicar cri­te­rios de pri­or­ización para deter­mi­nar qué enfer­medades y tratamien­tos serán con­sid­er­a­dos y cuáles no. Esto dejará a gru­pos de pacientes fuera del ben­efi­cio y prob­a­ble­mente será un estí­mu­lo para inten­tar resolver estas difer­en­cias en tri­bunales.

En esta quin­ta ver­sión del encuen­tro un tema cen­tral fue el de los con­flic­tos de intere­ses (CDIs) que sur­gen de la relación entre la indus­tria far­ma­céu­ti­ca y los dis­tin­tos actores que par­tic­i­pan en la admin­is­tración y eje­cu­ción de los pro­gra­mas de salud. Es en este con­tex­to que se invitó a Médi­cos Sin Mar­ca a expon­er su posi­ción y pre­sen­tar evi­den­cia sobre los efec­tos neg­a­tivos de los CDIs en la aten­ción san­i­taria. En resumen: encar­ec­imien­to de la med­i­c­i­na, dis­min­u­ción del están­dar de seguri­dad y efi­ca­cia en el uso de medica­men­tos, sobre­di­ag­nós­ti­co, sobre­tratamien­to y daño a la con­fi­an­za deposi­ta­da en médi­cos, admin­istradores y leg­is­ladores. Enfa­ti­zamos además que la gran may­oría de estos CDIs deriva­dos de vín­cu­los financieros con la indus­tria son evita­bles. Debe­mos pre­gun­tarnos entonces qué argu­men­tos podrían sosten­er un mane­jo de los CDIs dis­tin­to de la abs­ten­ción de estas rela­ciones, más aun cuan­do se tra­ta de quienes toman deci­siones en políti­cas públi­cas.

El modo tradi­cional de enfrentar el prob­le­ma ha sido el estable­cer códi­gos de éti­ca (con­sen­sua­dos y no vin­cu­lantes) que reg­ulen en tér­mi­nos “cuan­ti­ta­tivos” los mon­tos de dinero que se pueden recibir de parte de la indus­tria y que planteen la necesi­dad de trans­paren­cia. Lam­en­ta­ble­mente, estas medi­das han sido insu­fi­cientes. Por un lado fijar ran­gos de cuán­to sería acept­able recibir de parte de la indus­tria se puede pen­sar como un lava­do de ima­gen que no cam­bia el fon­do del asun­to. Por otro, las declara­ciones de CDIs sue­len ser incom­ple­tas y rara vez audi­tadas. Final­mente, éstas más con­tribuyen a tran­quil­izar las con­cien­cias que a resolver el prob­le­ma de fon­do.

La Ley Sun­shine de Esta­dos Unidos lle­va la declaración de CDIs un paso más allá, pues obliga a las com­pañías far­ma­céu­ti­cas y de dis­pos­i­tivos médi­cos a declarar en bases de datos públi­cas (1, 2) la can­ti­dad de dinero entre­ga­da a médi­cos, iden­ti­f­i­can­do a éstos con su nom­bre y apel­li­do, y pre­cisan­do la fecha y el moti­vo del pago. Si bien la medi­da parece estar tenien­do algún efec­to (como la dis­min­u­ción de los pagos por con­fer­en­cias pro­mo­cionales), sigue sien­do con­de­scen­di­ente con la idea de que los médi­cos nece­si­tan de los dineros de la indus­tria.

Nue­stro planteamien­to en el foro fue pro­mover la inhab­il­itación de los pro­fe­sion­ales que tienen vín­cu­los financieros con la indus­tria en todas aque­l­las instan­cias que impliquen deci­siones san­i­tarias de carác­ter públi­co. Com­par­ti­mos el ejem­p­lo de la Ley Ricarte Soto, inédi­ta en nue­stro medio en cuan­to al están­dar de mane­jo de los CDIs. El artícu­lo n° 8 establece que las comi­siones téc­ni­cas que harán recomen­da­ciones sobre qué tratamien­tos finan­ciar, no podrán estar con­sti­tu­idas por pro­fe­sion­ales que hayan tenido vín­cu­los financieros con la indus­tria en los últi­mos 24 meses. Más aun, extiende la inhab­il­i­dad a 24 meses pos­te­ri­or a la par­tic­i­pación en dicha comisión. (A la defini­ción de esta nor­ma con­tribuyó la par­tic­i­pación de Médi­cos Sin Mar­ca en los debates de la ley en el Min­is­te­rio de Salud y en la Comisión de Salud del Sena­do).

La Ley Ricarte ofrece una nove­dosa opor­tu­nidad para que los espe­cial­is­tas que deseen par­tic­i­par en comi­siones téc­ni­cas y en el mane­jo de pacientes con patologías especí­fi­cas, puedan decidir impul­sar su desar­rol­lo pro­fe­sion­al pre­scin­di­en­do de los dineros de las com­pañías far­ma­céu­ti­cas. Esto nos pone al mis­mo niv­el de la prop­ues­ta de la Asam­blea Par­la­men­taria del Con­se­jo de Europa aproba­da en sep­tiem­bre, que bus­ca pro­te­ger el interés pri­mario de la salud públi­ca de los intere­ses de la indus­tria far­ma­céu­ti­ca, y pro­pone excluir a los exper­tos con CDIs de los ámbitos de decisión más sen­si­bles.

Aho­ra bien, volvien­do al prob­le­ma del encar­ec­imien­to de los tratamien­tos –moti­vo que con­gre­ga este encuen­tro lati­noamer­i­cano– vale la pena deten­erse en las causas del fenó­meno y en las reg­u­la­ciones que los esta­dos han estable­ci­do para pro­te­gerse. Supon­er que el monop­o­lio que garan­ti­za una patente com­er­cial será estí­mu­lo sufi­ciente para pro­ducir inno­vación rel­e­vante parece a estas alturas un argu­men­to ingen­uo. Un reciente reporte de Pre­scrire expli­ca que al menos en el caso de las dro­gas oncológ­i­cas, el exager­a­do aumen­to de pre­cio ha sido un obstácu­lo para el desar­rol­lo de nuevas molécu­las rev­olu­cionar­ias. El hecho de que molécu­las que sólo han logra­do exten­der la sobre­v­i­da en 2 meses prome­dio sean éxi­tos de ven­tas, inhibe el estí­mu­lo para el desar­rol­lo de ter­apias más ambi­ciosas.

Es cier­to que la indus­tria far­ma­céu­ti­ca real­iza una mil­lonar­ia inver­sión en I+D, pero tam­bién es cier­to que gas­ta más del doble de ese val­or en mar­ket­ing e incen­tivos a los pre­scrip­tores. De las nuevas molécu­las que han ingre­sa­do al mer­ca­do en las últi­mas décadas, sólo una pequeña minoría está con­sti­tu­i­da por avances ter­apéu­ti­cos rel­e­vantes. Hemos habla­do antes (1, 2) del éxi­to com­er­cial de los medica­men­tos ‘me-too’, fár­ma­cos con una mín­i­ma o nula ven­ta­ja sobre alter­na­ti­vas pre­vi­a­mente disponibles. Por otro lado, cuan­do pen­samos en otros mer­ca­dos con monop­o­lios oblig­a­dos, como el de dis­tribu­ción de elec­t­ri­ci­dad, los país­es cuen­tan con sis­temas de reg­u­lación de pre­cios que impi­den que la indus­tria tome con­duc­tas abu­si­vas. Respec­to de este últi­mo pun­to vale la pena revis­ar el reciente caso del dara­prim, tratamien­to usa­do des­de la déca­da del ’60 y que fue recien­te­mente adquiri­do por un inver­sion­ista que decidió aumen­tar su pre­cio en un 5000% (de USD 13.5 a USD 750 la dosis). Difí­cil­mente pue­da ale­gar el lab­o­ra­to­rio que esta estrate­gia es una for­ma de recu­per­ar la inver­sión real­iza­da en inves­ti­gación.

Los país­es par­tic­i­pantes de este encuen­tro, todas economías del Sur en gen­er­al no pro­duc­toras de nuevas molécu­las, pare­cen estar defendién­dose de los inevita­bles incon­ve­nientes de ser con­sum­i­dores de lo que hacen otros. Lam­en­ta­ble­mente, los gas­tos que ha impli­ca­do la judi­cial­ización masi­va de casos y el pago de fár­ma­cos de alto cos­to, no ha ido acom­paña­do de un esfuer­zo region­al por aumen­tar la inver­sión en desar­rol­lo de nuevas tec­nologías. Tam­poco ha sido posi­ble la inte­gración region­al para realizar nego­cia­ciones con­jun­tas (como lo pro­pone el decre­to CD45.R7 de la OPS sobre acce­so a medica­men­tos del año 2004), pues los trata­dos com­er­ciales fir­ma­dos indi­vid­ual­mente por cada país los inhab­il­i­tan para esto. Esto ha ter­mi­na­do afectan­do neg­a­ti­va­mente el pre­cio que cada país ha podi­do lograr al nego­ciar con una com­pañía deter­mi­na­da.

Es fun­da­men­tal dar las más amplias garan­tías a la población respec­to del acce­so a una salud de cal­i­dad. Tras una déca­da de la entra­da en acción del sis­tema de pri­or­ización de presta­ciones médi­cas (Plan Auge), los pacientes con enfer­medades no cubier­tas han empeza­do a hac­er valer su dere­cho a una med­i­c­i­na equiv­a­lente a la de sus com­pa­tri­o­tas ben­e­fi­ci­a­dos por el Auge. Situa­ciones sim­i­lares se han vis­to en otros país­es del con­ti­nente, donde abun­dan los ale­gatos judi­ciales por este moti­vo, fal­lán­dose gen­eral­mente a favor del paciente (83,16% en Colom­bia, 2014). Este abor­da­je caso a caso es dis­tin­to de la prop­ues­ta chile­na, en que una Ley se hace car­go de esta inequidad. Sin embar­go nues­tra Ley podría ser el ini­cio de un pro­ce­so sim­i­lar al de Colom­bia, habi­da cuen­ta de lo señal­a­do más arri­ba.

El mod­e­lo de inno­vación basa­do en com­pañías pro­duc­toras de tec­nología que deben rendir cuen­tas a sus accionistas y no a las pobla­ciones que nece­si­tan de sus pro­duc­tos, ha tenido un impacto prob­lemáti­co sobre los pre­cios de los medica­men­tos. Esto lle­va a que las per­sonas deban gas­tar más de su bol­sil­lo o sim­ple­mente a que deban pre­scindir de un fár­ma­co deter­mi­na­do. A niv­el de la salud admin­istra­da, esto obliga a una reasi­gnación de recur­sos, debi­en­do priv­i­le­gia­rse el pago de medica­men­tos caros para algunos gru­pos en desme­dro del ben­efi­cio de la may­oría. Así tam­bién se ve per­ju­di­ca­da la inver­sión en otras áreas como pro­mo­ción y pre­ven­ción, donde la cos­to-efec­tivi­dad suele ser mucho más alta.

Está en nues­tras manos exi­gir un salud­able niv­el de inde­pen­den­cia respec­to de la indus­tria far­ma­céu­ti­ca en aque­l­los pro­fe­sion­ales que par­tic­i­pan en la toma de deci­siones de políti­cas públi­cas en salud. La Ley Ricarte Soto nos da una her­ramien­ta conc­re­ta en este sen­ti­do y es de esper­ar que mar­que el ini­cio de una nue­va línea de mane­jo de los CDIs en salud. Está por lo demás total­mente alin­ea­da con las nor­mas fijadas por insti­tu­ciones inter­na­cionales como la Agen­cia Euro­pea de Medica­men­tos (EMA), y con la reciente prop­ues­ta de la Asam­blea Par­la­men­taria del Con­se­jo de Europa. Es tam­bién respon­s­abil­i­dad de nue­stros gob­ier­nos pro­pon­er incen­tivos que favorez­can el desar­rol­lo de nuevas tec­nologías far­ma­cológ­i­cas en áreas sen­si­bles así como fijar una ade­cua­da estrate­gia de con­tención de gas­tos. Por últi­mo, sería deseable para la región que el gas­to en medica­men­tos cos­tosos se acom­pañase de un aumen­to de la inver­sión en inves­ti­gación ori­en­ta­da hacia el ben­efi­cio de la población y no de un grupo de accionistas. Bus­car la sin­er­gia region­al en estos aspec­tos puede opti­mizar el uso de recur­sos económi­cos siem­pre esca­sos.

Imagen: Fragmento del mural «Presencia de América Latina», pintado en 1964–65 por el artista mexicano Jorge González Camarena en la Casa del Arte de la Ciudad Universitaria de Concepción (Chile).

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